Bristande kunskap om vägen tillbaka från psykisk ohälsa

När en medarbetare får eller riskerar att få nedsatt arbetsförmåga på grund av skada eller sjukdom kräver lagen att arbetsgivaren påbörjar en rehabiliteringsprocess. Det innebär att arbetet ska anpassas efter medarbetarens behov, i syfte att underlätta återgång i arbete eller förebygga sjukdom.

Den vanligaste orsaken till långtidssjuk­skrivning är psykisk ohälsa, kopplad till stress, oro, utmattning, ångest och klinisk depression. Psykisk ohälsa kan vara arbetsrelaterad, men många gånger har den andra grunder. Oavsett vilket, så träder arbets­givarens rehabiliteringsansvar i kraft så fort arbetsförmågan riskerar att påverkas.

Att möta en medarbetare som drabbats av psykisk ohälsa och anpassa arbetet så att personen kan fortsätta arbeta eller komma tillbaka i arbete är ingen lätt uppgift, menar Monica Bertilsson, lektor i folkhälsa vid Göteborgs universitet, som forskat om rehabilitering och återgång i arbete efter psykiatriska diagnoser, och speciellt om chefers roll. Enligt henne tycker många chefer att dessa arbetsuppgifter är svåra, samtidigt som de saknar adekvat stöd.

– Det finns väldigt lite forskning om vilka ­rehabiliteringsmetoder och anpassningar som fungerar, ändå ställer vi krav på att cheferna ska klara detta uppdrag. De känner sig ofta ensamma och vilsna, säger Monica Bertilsson.

Flera fackliga representanter för statliga ­myndigheter som Publikt har talat med har noterat att anpassningar av arbetet är något som cheferna upplever som svårt och som arbetsgivaren borde kunna bli bättre på.

Sanna Norblad, avdelningsordförande för ST inom Migrationsverket, tycker att det finns en tveksamhet bland flera av myndighetens chefer när det kommer till att besluta om anpassningar vid psykisk ohälsa.

– De har mandat, men de vågar inte alltid använda det. Det slimmade och pressade läge som myndigheten befinner sig i gör att utrymmet för att göra anpassningar är mycket litet. I slutändan handlar möjligheten till anpassningar om resurser, säger hon.

Hon anser också att attityden till psykisk ohälsa på myndigheten skulle behöva förändras.

– Vi skulle behöva ett öppnare klimat där vi pratar mer om hur vi mår. Då blir det lättare att sätta in tidiga insatser.

Thomas Åding, avdelningsordförande för ST inom Försäkringskassan, tycker att arbetsgivaren på senare år lagt större fokus på rehabilitering och återgång i arbete efter sjukskrivning och att det har gett resultat. Men även han anser att arbetsgivaren skulle kunna göra mer när det kommer till anpassningar.

– Vår uppfattning är att arbetsgivaren ofta fastnar i tanken på att alla medarbetare ska passa in i en mall, annars kan man inte vara kvar. Jag önskar att det fanns större möjligheter att tänka utanför boxen när det gäller anpassning, säger han.

Det är lätt att få en bild av att det är vanligt med sjukskrivningar på grund av psykiska besvär. Men de flesta chefer har aldrig haft en medarbetare som blivit sjukskriven för oro, ångest eller depression, konstaterar Monica Bertilsson, och många står utan kunskap när de möter ett sådant sjukskrivningsfall för första gången.

– Mycket av det stöd som finns är generellt. Men vad gör du som chef när du möter en människa med en massa konstiga symptom från oro, ångest och depression, som påverkar arbetsförmågan på ett sätt som de själva varken kan beskriva eller förstå? Dessutom är personen ofta rädd, eftersom den inte känner igen sig själv, säger Monica Bertilsson.

Utöver sjukskrivningsfallen finns personer som lider av stressrelaterad ohälsa, men som inte fått en diagnos och inte är sjukskrivna, poängterar hon.

– Man uppskattar att 10 till 15 procent av den ­arbetande befolkningen upplever psykisk ohälsa. Här har arbetsgivaren ett ansvar att arbeta före­byggande för att förhindra att det eskalerar till sjukdom och sjukskrivning.

Det finns mycket medicinsk forskning, men lite sjukskrivnings- och rehabiliteringsforskning ­gällande utmattning, ångest och depression, konstaterar Monica Bertilsson.

– Inom forskningen börjar vi få kunskap om hur arbetsförmågan påverkas, men den kunskapen har ännu inte kommit ut i arbetslivet. De flesta studier som finns är gjorda på sjukskrivna personer, där vi har en tanke om att sjukskrivningens grad i procent motsvarar hur nedsatt arbetsförmågan är. Men den kopplingen är inte självklar bara för att regelverket ser ut så. Vi behöver veta mer, baserat på alla som faktiskt arbetar trots besvär. Sedan behöver vi också veta mer om hur vi ska stötta arbetsförmågan.

Kunskapen om vilka metoder som har effekt när det gäller att hjälpa personer med psykisk ohälsa tillbaka i arbete är alltså begränsad, och det är svårt att dra några slutsatser av de studier som gjorts.

Men det finns en sak som alla forskningssammanställningar pekar på, nämligen att arbetsplatsen måste vara involverad på något sätt för att insatserna ska ha någon verkan, berättar Monica Bertilsson.

– En annan sak som en del litteraturgenomgångar tar upp är att man måste jobba med en tydlig målsättning. För att en åtgärd ska leda tillbaka till arbetet måste målsättningen vara det. Men de flesta åtgärder görs inom sjukvården, där fokus ligger på att lindra sjukdomen. Det har inte per automatik en bäring på återgång i arbete.

Monica Bertilsson poängterar också att de ­psykiska sjukdomarna diagnostiseras utifrån ­kriterier. En behandling av sjukdomen leder oftast till att besvären minskar.

– Men säg att du har en depression, får behandling och sedan har kvar tre symtom: minskad energi och lättare att bli uttröttad, brist på självtillit eller självförtroende, försämrad förmåga att tänka eller koncentrera dig. Har du bara de tre kriterierna så har du inte längre sjukdomen depression, men det är de tre kriterierna som framför allt påverkar arbetsförmågan och din möjlighet att klara jobbet. Om målet är återgång i arbete måste åtgärderna ha det fokuset.

Rätten till rehabilitering och vilket ansvar olika aktörer har regleras i flera olika lagar och föreskrifter. Lagstiftningen har ändrats en del på senare år och kan sägas vara både tydlig och vag på samma gång.

2018 trädde den reform som kallades ”Förstärkt rehabilitering för återgång i arbete” i kraft. Den ålägger arbetsgivare att upprätta en plan för återgång i arbete när en arbetstagares arbetsförmåga varit nedsatt i 30 dagar och det finns skäl att tro att arbetsförmågan kommer vara nedsatt i minst 60 dagar.

2021 kom nya föreskrifter från Arbetsmiljöverket som bland annat ställer krav på att arbetsgivaren ska ha rutiner för att ta emot information om behov av arbetsanpassningar, så snart som möjligt utreda och ta ställning till anpassningarnas utformning, samt följa upp anpassningarna och justera vid behov.

Samma år presenterade Inspektionen för social­försäkringen, ISF, en granskning av reformen ”Förstärkt rehabilitering för återgång i arbete”. Den kom i huvudsak fram till två saker, berättar utredaren Mats Bengtsson:

– Vi kunde slå fast att de antaganden som regeringen lagt som grund för reformen inte stämde helt. Bland annat att Försäkringskassan i sin bedömning av arbetsförmågan skulle ha god hjälp av arbetsgivarens och medarbetarens plan för återgång i arbete.

Granskningen visade att Försäkringskassan mycket sällan begärde in arbetsgivares rehabiliteringsplaner, eftersom myndigheten inte hade
någon större nytta av dem. ISF kunde också konstatera att arbetsgivare inte alltid upprättade planer – och om de gjorde det, brast de ofta i kvalitet.

Enligt ISF hade reformen 2021 inte lett till det resultat som det var tänkt.

– Det var egentligen inte så förvånande eftersom det under tidigt 2000-tal fanns en liknande lag­stiftning med samma resultat, säger Mats Bengtsson.

Han menar att det, när studien gjordes, var högst osäkert om svenska arbetstagare fick den rehabilitering som de hade rätt till.

– Men vi gjorde den här granskningen bara två år efter reformens införande, och så här stora reformer tar ofta lång tid att få fäste, säger Mats Bengtsson.

Han har inte sett att utredningen lett till några skarpa politiska förslag,

– Jag vet dock att Försäkringskassan i viss mån tagit tag i frågan från sin ände, säger han.

Förutom att bedöma arbetsförmågan hos den sjukskrivne har Försäkringskassan ett uppdrag att samordna de insatser som krävs för att en person ska komma i arbete. Nyligen gjorde myndigheten en omorganisation med syftet att frigöra mer tid till samordningsuppdraget, berättar Michael Boman, områdeschef på avdelningen för sjukförsäkringen på Försäkringskassan.

Tidigare jobbade alla handläggare för sjukförsäkringen med samordning om det behövdes. Men sedan i fjol har arbetet delats upp så att vissa handläggare bara jobbar med personer som begär sjukpenning för första gången. Det handlar om stora volymer och är därför tidskrävande, samtidigt som samordningsuppdraget inte kommer på fråga. De handläggare som jobbar med att utreda rätten till fortsatt sjukpenning kan i stället lägga mer tid på samordningsuppdraget.

– Det ger dem bättre förutsättningar och därmed en bättre arbetsmiljö, säger Michael Boman.

Enligt honom tillfrisknar de flesta sjukskrivna utan att Försäkringskassan behöver utöva samordningsuppdraget i någon större utsträckning.

– Vi tar in information från vården och arbetsgivaren och om vi ser att det mesta tyder på att personen kommer att återgå i arbete efter sjukskrivningen så behöver vi inte samordna mer.

Agerar gör Försäkringskassan först om arbets­givaren ber om det, eller när myndigheten får ­indikationer på att övriga aktörer inte är så aktiva.

– Då tar vi kontakt med arbetsgivaren och berättar vad som krävs från deras sida. Visar det sig att de har en bra planering behöver vi inte göra mer. Om rehabiliteringsplanen inte är tillfredsställande sammankallar vi arbetsgivaren, vården och den sjukskrivne för att lägga upp en planering tillsammans. säger Michael Boman.

Det kan exempelvis handla om att vissa arbetsuppgifter lyfts bort, hjälp att prioritera, reglering av arbetstiderna, möjlighet att sitta ostört eller till och med omplacering.

En rundringning till flera myndigheter som ­Publikt gjort visar att de lagt mer fokus på rehabili­tering under senare år, delvis på grund av att regelverket förändrats. Alla tillfrågade arbetsgivare ­lägger stor vikt vid att upprätta en rehabiliterings­plan senast den trettionde sjukdagen. Vissa myndig­heter har interna regler som är hårdare än så, exempelvis Försäkringskassan.

– Vi ställer högre krav internt än vad vi ställer på andra, säger Annalena Brighty, enhetschef för arbetsmiljö på Försäkringskassans HR-avdelning.

Enligt henne finns det tydliga anvisningar för hur myndigheten ska jobba som arbetsgivare i rehabiliterings­frågor.

– Vi ska agera så fort vi får signaler om ohälsa. Har en medarbetare varit sjuk tre gånger under en sexmånadersperiod ska chefen genomföra ett hälsosamtal. Visar det sig att medarbetaren behöver någon typ av stöd för att inte falla in i sjukskrivning ska en rehabiliteringsplan upprättas.

Om en medarbetare blir sjukskriven säger ­Försäkringskassans interna regler att arbetet med en rehabiliteringsplan ska påbörjas redan dag 15. Helst ska företagshälsovården kopplas in redan då, säger Annalena Brighty.

– Vi har en utmaning i att få alla våra 850 chefer att förstå vikten av att tidigt koppla in företagshälso­vården för att kunna ge medarbetarna rätt stöd. Vi som arbetsgivare har ju också ett ansvar att, tillsammans med medarbetaren, besluta om sjuklön redan från dag ett.

Jordbruksverket har under en period erbjudit anställda som varit sjuka tre gånger under en sexmånadersperiod ett stödsamtal med företagshälsovården.

– Vi håller just nu på att utvärdera den insatsen. Vi jobbar mot målet att varje rehabprocess ska avslutas inom ett år. För att det inte ska bli längre sjukskrivningar är vi måna om att fånga tidiga tecken och detta kan vara ett sätt, säger Anna Fransson, HR-partner på Jordbruksverket.

Andra tidiga tecken på stress, ångest eller ­depression som cheferna bör vara uppmärksamma på är beteendeförändringar, exempelvis att en med­arbetare plötsligt får svårt att passa tider eller komma ihåg saker, framhåller Anna Fransson.

– Om en medarbetare uppvisar sådana tecken ska chefen hålla vad vi kallar för ett omtankesamtal med medarbetaren, säger hon.

Även Lunds universitet använder omtankesamtal, berättar Caroline Amarelle, HR-specialist på universitetet. De senaste två åren har lärosätet haft ett särskilt fokus på att minska sjukfrånvaron, och det har bland annat inneburit att arbetssätt och rutiner setts över.

– Det som händer när man arbetar med att uppdatera sådana dokument är att man levandegör dem och börjar prata om dem. Vi hade fått indikationer både från fackligt håll och från vår interna företags­hälsovård att vi behövde stärka kunskapen om arbetsanpassning och rehabilitering hos både chefer och HR, säger Caroline Amarelle.

Egentligen har revideringen av de interna föreskrifterna inte varit så omfattande – till största del handlar det om terminologi, men det är väl så viktigt, menar Caroline Amarelle.

– I de nya dokumenten har vi fått in ordet arbetsanpassningar på alla ställen där det tidigare bara stod rehabilitering. Det har faktiskt varit ett viktigt sätt att skifta fokus och få chefer att förstå sitt uppdrag. Vi ska anpassa arbetet och vi ska göra det tidigt, redan innan det blir en sjukskrivning. Då är omtankesamtalet vid tidiga tecken på ohälsa ett viktigt verktyg, säger hon.

När Publikt talar med representanter för statliga arbetsgivare lyfter de alla fram att rehabiliteringsprocesser är komplexa, eftersom inget fall är det andra likt.

På Migrationsverket har HR-avdelningen satt ihop ett team som jobbar med att stötta cheferna i de mest komplexa rehabiliteringsärendena, berättar Christine Ågren, HR-specialist på myndigheten.

– Cheferna anmäler om de har ett sådant ärende, var de befinner sig i processen och vilket stöd de behöver. Sedan bokar vi in ett möte för att till­sammans hitta en väg framåt. Ibland går det fort, ibland tar det längre tid.

På de flesta myndigheter som Publikt varit i kontakt med är uppfattningen att anpassningar är ett svårt område – dels att veta vilka anpassningar som kan vara till nytta, dels att hitta en balans där anpassningarna inte påverkar den övriga verksamheten och arbetsmiljön för mycket. Det kan också vara svårt att veta hur långt anpassningsskyldig­heten sträcker sig.

Enligt Jenny Ekenstierna, förbundsjurist på ST, har arbetsgivaren oftast ingen skyldighet att skapa nya arbetsuppgifter eller utöka sin verksamhet för att anpassa arbetet för en medarbetare. Anpassningarna får heller inte innebära en risk för de övriga anställdas hälsa.

– Anpassningarna ska vara skäliga och generellt sett kan man säga att arbetsgivaren förväntas anpassa en hel del under en avgränsad period, men vid vissa långvariga tillstånd kan vad som anses vara skäliga anpassningar förändras med tiden, säger Jenny Ekenstierna.

2022 stämde ST Polismyndigheten i Arbetsdomstolen sedan myndigheten sagt upp en ms-sjuk medarbetare. ST ansåg inte att Polismyndigheten hade uttömt alla rehabiliteringsmöjligheter, men förbundet förlorade. Arbetsdomstolen konstaterade i domen att ”Bedömningen av vad som är skäligt att kräva beror på omständigheterna i det enskilda fallet” och ”Att en arbetstagares arbets­förmåga till följd av sjukdom eller skada är varaktigt nedsatt utgör som regel inte grund för uppsägning, såvida inte nedsättningen varaktigt är så väsentlig att arbetstagaren inte längre kan utföra arbete av någon betydelse för arbetsgivaren.” I detta fall kom domstolen till slutsatsen att detta villkor var uppfyllt – att arbetstagaren inte kunde utföra arbete av betydelse för arbetsgivaren.

STs jurister blir oftast inkopplade i rehabiliteringsärenden först när arbetsgivaren väljer att säga upp medarbetaren, berättar Jenny Ekenstierna.

– Vi funderar då alltid på om arbetsgivaren har gjort allt som skäligen kan krävas för att anpassa arbetsmiljön så att medarbetaren kan arbeta kvar. Har man vänt på varje sten, uttömt varje möjlighet? Uppsägning ska vara absolut sista utvägen, säger hon.

När det gäller psykisk ohälsa måste det till ­anpassningar i den kognitiva arbetsmiljön, fram­håller forskaren Monica Bertilsson.

– De här sjukdomarna leder till en kognitiv nedsättning som till exempel innebär att det blir svårt att utföra många moment samtidigt. Att ha koll på både mejlen, möteskalendern och den interna chatten samtidigt som du ska läsa av en arbetssituation, ta beslut eller ha koll på en kollegas eller en klients ansiktsuttryck och känsloläge – det är väldigt tufft för en person med någon av de här sjukdomarna, säger hon.

En annan sak som arbetsgivare måste ha med i beräkningen vid återgång i arbete efter sjukskrivning är att det initialt innebär en ökad belastning. Monica Bertilsson jämför med en muskelskada.

– Om du behövt vila muskeln ett tag på grund av skada så kommer du att få träningsvärk när du börjar anstränga den igen.

Samma sak gäller när de mentala förmågorna börjar belastas efter ett uppehåll, menar hon.

– Det kommer att leda till ökad spänning, trötthet, oro och kanske ångest. Det är väldigt lätt att tolka det som att du blir sämre i sjukdomen, men precis som träningsvärken i muskeln kommer det att försvinna efter en tids träning.

Arbetsgivarens uppgift är att stötta medarbetaren i att stå ut under denna övergångsfas och inte tolka det som en försämring, menar Monica Bertilsson.

Ett annat ansvar som arbetsgivaren har är att undersöka om det är något på arbetsplatsen som gör att medarbetaren är sjuk.

– Om så är fallet kan det inte lösas med sjuk­skrivning, framhåller Monica Bertilsson.

Hon menar att det finns tre tillstånd på arbetsplatsen som kan leda till stressrelaterad ohälsa, ångest och depression. Det första är om det finns en bristande kompetens, exempelvis på grund av att arbetsgivaren inte gett tid för kompentensutveckling i nya system eller arbetsuppgifter. Det andra är bristande tidsramar och det tredje är mobbning.

– Om det är någon av dessa situationer som gjort medarbetaren sjuk så måste arbetsgivaren åtgärda det för att personen ska kunna komma tillbaka i arbete, säger Monica Bertilsson.

Det här är aspekter som åtminstone HR-avdelningarna på de myndigheter som Publikt varit i kontakt med verkar känna till.

Christine Ågren på Migrationsverket framhåller att många yrkesroller på myndigheten är ut­manande och kräver både hög kognitiv kapacitet och hög stresstålighet.

– Det är tuffa beslut som ska fattas, tuffa samtal som ska hållas och många kontakter med externa myndigheter som ska bollas.

En anpassning kan vara att under en period lyfta bort merparten av de moment som innehåller de påfrestningarna, för att sedan återinföra dem i långsam takt, samtidigt som medarbetaren kan göra ett självskattningstest, berättar hon.

Självskattningstestet är framtaget av Sunt arbetsliv, en förening som drivs av parterna inom kommunsektorn, och består av ett frågebatteri där medarbetaren får skatta den egna förmågan utifrån kognitiva, sociala, emotionella och fysiska faktorer i förhållande till kraven i arbetet.

– Då kan vi hålla koll på att kraven inte blir för stora, i så fall behöver vi backa tillbaka ett steg igen, säger Christine Ågren.

Att göra anpassningar av den kognitiva arbetsmiljön för en medarbetare kan även få andra konsekvenser som arbetsgivaren behöver vara vaksam på. Annalena Brighty på Försäkringskassans HR-avdelning poängterar vikten av att tänka på helheten, så att anpassningarna inte påverkar övriga medarbetares arbetsmiljö på ett negativt sätt. Samtidigt håller hon med STs avdelningsordförande Thomas Åding om att det finns mer att göra när det gäller anpassning.

– Vi måste också bli bättre på att följa upp och utvärdera om det är rätt anpassning vi gjort eller om vi måste skruva lite. Därför är företagshälsovården extra viktig som ett stöd till alla parter, säger hon.

Enligt Monica Bertilsson visar forskning att personer med psykisk sjukdom får färre anpassningar än personer med sjukdomar i muskler eller skelett. Och det kan ha en koppling till att det fortfarande råder stigma kring psykisk ohälsa, menar hon.

– Vi måste förhålla oss medvetet till att det finns ett stigma. Det gör att medarbetare inte alltid vågar berätta eller be om stöd eftersom de är rädda för konsekvenserna, till exempel att det ska påverka löneutvecklingen och karriären.